Cuidemonos de los Daños Articulares
PREVENCIÓN Y DAÑO ARTICULAR EN EL LUPUS
En el lupus eritematoso sistémico (LES) puede inflamarse cualquier estructura del aparato locomotor.
Por ello, entre las manifestaciones que pueden aparecer en los pacientes con LES se incluyen artralgias, artritis, tendinitis, osteoporosis con o sin fracturas óseas, necrosisavasculares y miositis. Nos ocuparemos ahora de las artralgias y la artritis.Según se define en el glosario BILAG-2004,
la artralgia es un dolor articular inflamatorio, caracterizado por su predominio matutino, la rigidez y lamejoría con el ejercicio. Suelen ser poliarticulares, simétricas,intermitentes, erráticas o migratorias. Aparecen,con o sin artritis, en más de un 85% de LES y pueden causar rigidez e impotencia funcional. Con frecuencia ocasionan un retraso diagnóstico ya suelendesaparecer con paracetamol o anti-inflamatorios no esteroideos (AINE). Rara vez es necesario usar dosis bajas de corticoides. Entre un 60% y un 70% de los pacientes con LES tienen artritis en algún momentode su enfermedad. Según los criterios de clasificación ACR, la artritis lúpica es una artritis no erosiva en 2 omás articulaciones y debe haber dolor en la palpación, tumefacción o derrame. El glosario BILAG-2004 diferencia
artritis grave y artritis moderada. Se considera grave cuando afecta a 2 o más articulaciones, hay
sinovitis activa durante varios días en las últimas 4 semanas, limitación evidente de la movilidad y una alteración significativa de la capacidad funcional del paciente. La artritis moderada se localiza al menos en una articulación, en la exploración o en la historia, con alguna limitación de la movilidad. Recientemente, el SLICC (Systemic Lupus International Collaborating Clinics) ha propuesto definir la artritis lúpica como artritis en 2 o más articulaciones, con tumefacción o derrame, o dolor en la palpación en 2 o más articulaciones con rigidez matutina de al menos 30 minutos de duración (Petri et al. Derivation and validation of the Systemic Lupus International Collaborating Clinics
classification criteria for systemic lupus erythema
Dr. Francisco J. López Longo
Hospital Gregorio Marañón
No se excluyen artritis erosivas lo que, en la práctica, puede generar confusión en el diagnóstico de LES, artritis reumatoide (AR) y síndrome de solapamiento LESAR. La mitad de los pacientes con LES presenta artritis aguda migratoria e intermitente, incluso pueden iniciarse como un reumatismo palindrómico. En general, los síntomas se desarrollan en 12-48 horas y duran 7-10 días, a veces, más de 6 semanas. Cursa con dolor, tumefacción leve, rigidez matutina de pocos minutos de duración y radiología normal. El 40% de los pacientes presenta poliartritis simétrica, con predilección por rodillas, carpos y dedos, en especial interfalángicas proximales. Con menor frecuencia afecta a tobillos, codos, hombros, caderas, sacroilíacas otras articulaciones. La monoartritis es rara y obliga a descartar una complicación infecciosa. En la exploración física deben explorarse todas las articulaciones, no sólo las que duelen. La ecografía o la resonancia magnética pueden detectar inflamación hasta en un 94% de las muñecas y un 71% de las articulaciones metacarpo-falángicas 2 y 3, así como erosiones en un 47% de estas últimas articulaciones(Delle Sedie A et al. Sonographic evaluation of wrist and hand joint and tendon involvement in SLE. Clin Exp Rheumatol 2009; 27: 897-901)
El Registro de enfermedades sistémicas reumáticas autoinmunes del Hospital General Universitario
“Gregorio Marañón” de Madrid (1988- 2012) incluye 630 pacientes con LES, 560 mujeres (88,8%). La edad media inicio de la enfermedad es 33 años (rango 3-86) y el tiempo medio de evolución15 años (rango 1-48). Sesenta y seis de estos pacientes cumplen criterios de LES y enfermedad
mixta del tejido conjuntivo (EMTC) (10,4%). Cuarenta y tres presentan un síndrome de solapamiento
y cumplen criterios de LES y AR, esclerodermia o polimiositis. Las manifestaciones articulares son el inicio de la enfermedad en 397 de los 630 pacientes (63%) y aparecen a lo largo del seguimiento en
540 (85,7%). En el 20% de los pacientes con LES la artritis es persistente, dura más de 6 semanas. Se
observan erosiones radiológicas en el 4% de los 630 pacientes (vs 0,9% en los 521 pacientes sin EMTC ni solapamientos) (p<0,05) (OR 4,4). Los pacientes con erosiones tienen más síndrome de Sjögren, manifestaciones pulmonares e infecciones graves, mayores concentraciones de factor reumatoide y anticuerpos anti-PCC, y menos manifestaciones renales.
La artropatía de Jaccoud es muy característica del LES pero puede verse en algunos pacientes con esclerodermia o polimiositis. Aparece en un 3-10% de pacientes con LES (3,6% en nuestra serie). Se
caracteriza por el desarrollo de deformidades en los dedos de las manos ráfaga cubital, subluxación de las articulaciones metacarpofalángicas, dedo en “cuello de cisne” porhiperextensión de las articulaciones interfalángicas proximales e hiperflexión de las distales, pulgares en Z por hiperextensión de la primera articulación interfalángica distal) y de los pies (hallus valgus, dedos en martillo, pie triangular). La deformación se debe a hiperlaxitud de los ligamentos y fibrosis periarticular secundaria a episodios agudos y repetidos de artritis. No hay “pannus” y el cartílago es normal). Inicialmente, el paciente presenta deformidades reducibles que apenas duelen y no asocian daño estructural ni alteración funcional, pero con los años pueden fijarse y aparecen erosiones en gancho o en hoz. Mediante resonancia magnética se ha comprobado que el 67,3% de las manos de pacientes con artropatía de Jaccoud) presentan sinovitis, el 6% edemasubcondral, el 5% erosiones pequeñas y el 28%) tendinopatía (Sá Ribeiro et al. Magnetic resonance imaging of Jaccoud’s arthropathy in SLE. Joint Bone Spine 2010; 77: 241-245). A largo plazo, el daño estructural de origen osteomuscular es mucho mayor que el cardiovascular,
neurológico o renal. Por ello, la única forma de prevenir el daño articular es controla de forma eficaz y prolongada la inflamación articular. En definitiva, como en la AR, es mejor evitar que reparar el daño articular y debe tenerse como objetivo terapéutico la remisión de la enfermedad. No basta con mejorar los síntomas, hay que detener la progresión de la enfermedad. El tratamiento de la artritis lúpica es diferente según sea aguda, persistente o deformante. En las artritis agudas suelen bastar analgésicos, AINE o dosis bajas de glucocorticoides. Si fracasan se utilizan antipalúdicos o metotrexate. En los pacientes con artritis persistente, erosiva o no erosiva, el tratamiento es similar al de la AR e incluye mtotrexate, leflunomida y, si fracasan, belimumab. En el caso de no conseguir la remisión puede valorarse utilizar rituximab, abatacept, tocilizumab e incluso antiTNF alfa aunque ninguno de ellos tiene la indicación aprobada en LES. En la artritis de Jaccoud el tratamiento es similar para evitar los episodios repetidos de artritis. De la revista FEDERACION ESPAÑOLA DE LUPUS
0 comentarios: